Une étude de cohorte de grande ampleur a permis d’évaluer un nouveau schéma diagnostique multidimensionnel de la BPCO, qui intègre de façon structurée l’imagerie thoracique par scanner, les symptômes respiratoires, la qualité de vie et la spirométrie. Ce schéma repose sur deux catégories : la catégorie "majeure" associant un critère majeur, la définition classique de l’obstruction bronchique (rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur <0,70 ou à la limite inférieure de la normale) associée à au moins un des cinq critères mineurs, dont deux sont liés à l’imagerie (emphysème, épaississement des parois bronchiques) et trois sont cliniques (dyspnée mMRC >2, altération de la qualité de vie respiratoire avec SGRQ >25 ou CAT >10, bronchite chronique). La catégorie "mineure", elle, permet de diagnostiquer une BPCO sans obstruction spirométrique si au moins trois critères mineurs sont réunis, dont obligatoirement les deux critères d’imagerie si les symptômes peuvent être expliqués par d’autres pathologies.
L’étude inclus deux cohortes longitudinales : COPDGene et CanCOLD. COPDGene a suivi 9416 adultes sur 10,5 ans et montre que ce schéma identifie 15,4% de sujets sans obstruction spirométrique comme BPCO, tout en excluant 6,8% des sujets avec obstruction mais sans critères structuraux. Les patients nouvellement diagnostiqués selon ces critères présentent une augmentation de la mortalité toutes causes confondues (HR ajusté 1,98) et de la mortalité liée à une cause respiratoire (HR ajusté 3,58), une fréquence accrue des exacerbations (IRR ajusté 2,09) et un déclin accéléré du VEMS (-7,7 mL/an) par rapport aux sujets non-BPCO. La validation dans la cohorte CanCOLD confirme que ce schéma permet d’identifier des patients à risque d’exacerbations, même sans obstruction spirométrique. Ce modèle améliore la prédiction du risque et la stratification des patients, en intégrant la morphologie bronchique et la symptomatologie, jusqu’ici non prises en compte dans les définitions traditionnelles, sauf par exemple pour le label de pré-BPCO. Un des points clés reste que les patients exclus du diagnostic par ces nouvelles définitions avaient un pronostic similaire aux individus sans obstruction des voies aériennes.
Ce schéma éviterait donc de surdiagnostiquer des patients asymptomatiques ou présentant des anomalies minimes, et permettrait de détecter réellement précocement ceux à risque d’évolution défavorable. Par ailleurs, la prise en charge des patients issus de la définition aux trois critères mineurs n’est pas encore définie. L’article précise néanmoins qu’une partie importante (16%) des patients intégrés au diagnostic étaient déjà traités par bronchodilatateurs, soulignant un sens clinique qui corroborait déjà ces observations.
L’intégration systématique de l’imagerie thoracique et des symptômes, en plus de la spirométrie, et cette définition novatrice de la maladie ouvrent la voie de la médecine personnalisée et prédictive dans la BPCO : l’objectif reste de diagnostiquer beaucoup de patients, puis de trouver des caractéristiques traitables après un phénotypage rigoureux tenant compte du potentiel évolutif de la maladie.
Plusieurs limites méthodologiques et pratiques méritent d’être soulignées. L'utilisation du scanner reste peu applicable et reproductible en pratique avec une lecture visuelle qui s'expose à la variabilité inter-observateur à ajouter à la disponibilité très hétérogène de l’imagerie quantitative à l'heure actuelle. Aussi, il y a un risque de recouvrement potentiel avec l’asthme (notamment par les critères mineurs symptomatiques et d’épaississement pariétal) qui impose de conserver un jugement clinique. Ensuite, la validation externe présente aussi des limites avec un faible taux d’événements dans CanCOLD limitant la puissance pour la mortalité, des données qui s’appuient surtout sur des cohortes liées au tabac, sans biomarqueurs validés et sans essais démontrant quels sous-groupes reclassés tirent réellement bénéfice d’interventions précoces, exposant donc à un risque de sous- ou de sur-traitement.
Lien vers l’article : Abstract.